长策远图 公听并观——长策基金会
取消“竞争性谈判”，既能减少行政成本、又能消除不必要的质疑，在医保不多花钱的前提下，让医保、企业、患者、医生实现多赢，至少没有人会利益受损
医保竞争性谈判还有必要保留吗？
常测
编者注：本文为2020年5月向国家医疗保障局医药服务管理司提交的版本。2020年4月29日，国家医疗保障局就《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见，5月12日前提出意见和建议。7月31日，国家医疗保障局以第1号令的形式公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》。
国家医疗保障局2020年4月29日发布《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。征求意见稿中多次提到“准入竞价”，该如何理解？如果是指2019年已经采取的“竞争性谈判”，那么“竞争性谈判”已经完成预期目标、完成了阶段性历史使命，没必要继续保留。
一、竞争性谈判的缘由
2019年医保谈判，国家医保局对丙肝治疗用药采用了竞争性谈判，被视为全新的谈判方式，具体方式为不设最低价、企业各自报价、按报价由低往高确定入选品种。据媒体报道，3款丙肝特效药进入医保目录，药价降幅平均超过85%，每个疗程费用从此前的高于5万元降至1万元。由于价格保密，真实降价幅度目前尚未公开，但肯定是降幅惊人，实现了医保局所期待的降价效果，医保局“战略购买者”的新角色得到了充分发挥。
福建省药械联合采购中心负责人林崧，在媒体采访中透露了更多细节。林崧参与了丙肝1b型治疗用药的谈判，并透露了谈判过程：经过专家评审、投票遴选、跟企业确认谈判意向后，吉利德、默沙东、艾伯维和歌礼制药这4家企业的6种药品进入最后谈判，医保局对6种药品先进行临床疗效评估打分，再由企业打包报价，谈判组依据规则对企业报价进行现场换算，判定谈判结果。
2019年11月28日，国家医保局召开了2019年国家医保谈判准入药品名单新闻发布会，国家医保局医药服务管理司司长熊先军对采用竞争性谈判的缘由进行了说明，他表示，鉴于6个丙肝用药普遍疗效显著、治疗效果相当且价格昂贵（疗程费用在5万元以上），依靠药物经济学测算和常规准入谈判难以引导企业将价格降至合理范围，医保局创造性引入竞争性谈判方式，明确仅允许2个全疗程费用最低的药品进入目录，且承诺2年内不再纳入新的同类药品，引导企业充分竞争。
《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》第十二条，从独家和非独家的角度进行了区分，独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；非独家药品中，其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。第十六条，也从独家和非独家的角度进行了区分，其中独家药品进入谈判环节，非独家药品进入企业准入竞价环节。由此可见，征求意见稿喜欢从独家和非独家的角度思考问题、进行分类。从2019年医保准入实际情况来看，“治疗效果相当”是判断独家非独家的标准，而非传统意义上的是否专利创新药。
二、围绕竞争性谈判的争议
笔者从事公共政策研究，从公共政策的角度探讨此次“竞争性谈判”比较常见的两个争议。
第一，竞争性谈判实质是“将创新药当成了仿制药”来对待，“只议价不带量”，“用市场换价”，降价幅度明显但严重影响了整个医药产业的格局。有的企业担心竞争性谈判对自己未来有重大负面作用，认为竞争性谈判可能会对处于“儿童”阶段的中国本土药企产生了致命影响，外资大型药企可能采取“倾销”的“不正当竞争”策略，阻碍中国制药行业的创新，让中国药企丧失了“追赶”外资大型药企的机会，甚至影响国家未来用药安全。有的企业因此呼吁，能否对某类企业采取“保护”措施，对不同发展阶段的企业开展“定向”鼓励、定向“扶持”，避免被扼杀错杀。
第二，竞争性谈判导致了“损人不利己”的“多输”局面。医保局通过比价磋商谈判也能实现类似的降价效果，但竞争性谈判导致了企业之间“残酷”竞争，出局企业投入的巨额研发费用无法收回，入局企业由于“量”的不确定性而可能导致“量价两失”的惨淡结果，医生和病人失去了选择权。
对于国家医保局来说，降价会导致医药行业的质疑，是在预料之中的，毫不奇怪。但是导致如此强烈的质疑，却未必是医保局乐意看到的，尤其是这种质疑完全可以通过制度设计进行避免。当前中国的舆论环境，导致公共政策制定前的公共讨论不够充分，甚至由于“保密”等原因让本可以光明正大的讨论被“小道消息”替代，各个利益相关方无法表达自己的意见，因此，在政策实施过程中，常常导致“敢怒不敢言”，“心里想一套嘴上说一套”，正常意见建议无法及时反馈给决策者，导致公共政策无法及时改进。相对而言，国家医保局在程序公开和信息公开方面表现较好，多个文件事先公开征求意见，官方网站及时发布信息，也多次举办新闻发布会，但由于医保涉及面太广，公众和企业总是期待有更全面充分的信息公开，也希望在政策制定的更早阶段能积极参与，也希望决策者能多接受合理的建议。
笔者不是医药行业从业人员，无意为医药企业“代言”，对前述质疑也不是全部认同。但笔者强烈认同一个判断，“竞争性谈判”已经完成预期目标、完成了阶段性历史使命，没必要继续保留，取消“竞争性谈判”是一种“帕累托改进”，没有人利益受损但有人受益。用比价磋商谈判可以办到的事儿，不必再另搞一套“叠床架屋”。但是2019年搞的“竞争性谈判”，也需要积极肯定，并不能因为未来可能不采用了，就反过来批评2019年搞错了，创新和探索总是必要的，阶段性历史使命完成了，就应该实现制度“并轨”。
三、比价磋商谈判如何“吸收”竞争性谈判
第一，比价磋商谈判和竞争性谈判两种方式，异曲同工，都是针对未进入医保目录的创新药，都是希望砍掉药价“虚高”的不合理部分，都是希望在医保基金可持续的前提下尽量惠及参保者，都是为了保障人民健康。二者由同一个部门组织，同一套专家团队进行分析测算，同一个谈判团队开展谈判。在谈判的材料基础方面，都要经过药物经济学测算和医保可负担性测算。因此，比价磋商谈判“吸收”竞争性谈判，没有任何技术难题，也没有任何新增工作量，更不需要更换团队或改变机构设置。
第二，比价磋商谈判和竞争性谈判两种方式的差别在于，对手不同。比价磋商谈判是企业和医保谈判组“较量”， 竞争性谈判是企业之间相互“较量”。按常理来说，企业之间相互“较量”，更能体现公平公正公开，但对医药行业来说，面对着超强的“战略购买者”、面对着中国巨大市场的诱惑、面对着具有中国特色的营商环境、面对着无所不在的产业政策，企业一方面反思自己，另一方面也要质疑公共政策，例如，“专利创新药”享受到了“仿制药”的待遇，总是让很多企业难以释怀。用比价磋商谈判“吸收”竞争性谈判，就能消除很多质疑，减少国家医保局的工作阻力，让国家医保局可以腾出时间精力开展其他更迫切的制度创新、推进改革，例如DRGs。
第三、比价磋商谈判也能实现竞争性谈判同样的降价效果，并不会让医保多花钱。企业在面对不同谈判规则时，尽管会采取不同的谈判策略，但在中国巨大市场的“诱惑”下，在超强“战略购买者”的面前，会迅速将价格降到企业能接受的最低价，比价磋商谈判与竞争性谈判能实现“殊途同归”，在降价效果上不会有太大差别。媒体报道，2019年竞争性谈判实现了85%的降价效果，而比价磋商谈判平均实现了60%左右的降价效果，表面上看竞争性谈判的降幅更大，但考虑到前者只是一种药，后者几十种药中也必然有降幅80%左右的药，具有更强的可比性。经过2018和2019年两年的准入谈判，企业已经逐渐适应了医保部门“战略购买者”的新角色，已经形成了必须将价位降至合理水平甚至“大幅降价”才能进入医保目录的合理预期，已经放弃了维持高价的幻想，不少全球知名的“贵族药”开出了“平民价”，甚至报出了全球最低价，就是最好的证明。对于2019年来说，“依靠药物经济学测算和常规准入谈判难以引导企业将价格降至合理范围”确有可能，对于2020及以后来说，“引导企业将价格降至合理范围”会是比较轻松的事。对于这一结论，建议国家医保局开展评估，以判断比价磋商谈判，是否能在未来实现竞争性谈判同样的降价效果。当然，2019年的竞争性谈判，对引导企业的合理价格预期发挥了重大作用，这也是笔者要肯定的地方，就算将来不用这种方式了，也不能“抹杀历史功绩”。
第四，比价磋商谈判也可以很好处理“非独家”价格的问题。按照2019年实际情况来看，“治疗效果相当”的多个专利创新药，尽管从专利和药品监管的角度是“独家”，但从“需方”的视角来看，被医保当作“非独家”来对待。比价磋商谈判时，谈判组会得到药物经济学和医保负担两个团队独立测算的“拦标价”，即医保支付预期价加上15%，企业两次报价均超过“拦标价”就会“脱靶”出局，在“拦标价”范围内的才有机会进一步谈判。对于“非独家”药品，国家医保局完全可以细化医保支付预期价的形成规则，制定一个“较低”或较“合理”的统一“拦标价”。无论是比价磋商谈判还是竞争性谈判，报价较高的企业都会出局，医保得到的都是合理价格的药，并不会多花钱。
第五，比价磋商谈判同样可以解决“非独家”竞争问题。竞争性谈判，事实上也不是只有一家企业进入医保目录，也存在多家企业进入医保目录后，仍然要在市场上激烈竞争的局面，而且不同产品的医保支付标准不同。比价磋商谈判在面对“非独家”药品或企业时，也可以产生同样的竞争格局，多家企业进入医保目录后，也要在市场上相互竞争，也要有不同的医保支付标准。
综上所述，取消“竞争性谈判”，无论独家非独家都采用统一的比价磋商谈判，既能减少行政成本、又能消除不必要的质疑，在医保不多花钱的前提下，让医保、企业、患者、医生实现多赢，至少没有人会利益受损。